[心得筆記] 研究如何改變臨床醫療- Prof. Julie Ann Sosa (2021.3.22)

作者：梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

這週末內分泌外科醫學會邀請演講的外賓是Prof. Julie Ann Sosa。

我在網路上找到她今年3月的演講，看完後覺得很棒，跟大家分享

她是在講她如何把研究與臨床結合在一點，她舉了3個甲狀腺癌的例子，有點像是Steve Jobs在Stanford演講的3個故事。

我覺得即使不管學術性，從情節的轉折來看，也很有趣。3個例子如下：

• 近年來甲狀腺癌發生率上升，真的都是篩檢增加，診斷過度造成的嗎？有沒有其他原因？甲狀腺癌死亡率真的沒有上升？
• 2009 ATA guideline建議上1公分以上的甲狀腺癌做甲狀腺全切除術，一位第三年住院醫師的研究結果如何改變這件事，讓2015年版的guideline變成1-4公分可以只切一邊或全切都可。
• 年輕患者的甲狀腺癌，只有第一期或第二期，有沒有頸部淋巴結轉移並不影響期別，但淋巴轉移真的對預後沒有影響嗎？這樣的分期有沒有問題？

整場演講大約45分鐘，她還有講一些老師如何帶學生，學生如何選老師的建議。後面還有一些QA。

有興趣聽的，可以從2:30開始，前面Prof. Sosa在搞定Zoom的問題。

只想聽3個甲狀腺癌例子的從12:40開始。

以下是我整理的小筆記：

 

Curriculum Vitae

 Updated: Dec 20, 2022

Tsung-Jung Liang, MD, MS, FACS 梁宗榮 醫師

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Biography

Dr. Tsung-Jung Liang graduated from National Yang-Ming University in 2005 and completed his surgical residency training in Kaohsiung Veterans General Hospital in Kaohsiung, Taiwan. His major interest is in minimally invasive surgical treatment of thyroid and parathyroid disease, including endoscopic thyroidectomy via transoral and bilateral axillo-breast approach. His research focuses on technical innovation and modification of endoscopic thyroidectomy and, in turn, improving patient outcome.

Personal Website

• ORCID
• ResearchGate
• Google Scholar

腸阻塞腸子會不會黑掉？

作者：梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

通常與腸沾黏有關

腸阻塞是一般外科常見的急症。
患者來到急診的臨床症狀表現通常為腹脹、噁心、嘔吐、沒有大便放屁、肚子絞痛。
最常見的原因是之前接受過腹部手術，伴生的腸沾黏導致。所以醫師都會詳細詢問過去的手術病史。

腸阻塞的發生與前次腹部手術的時間間隔不一定，有數週後就發生，也有幾十年後才發生。

開不開?

對醫師來說，腸阻塞的處置存在一個兩難的局面。手術 vs 不手術

手術是最快且有效的處理方式，可以及時檢視腸子的狀態，確定診斷，而且解決問題，但手術本身就是造成下一次腸阻塞的危險因子。

如果不手術，一般採取保守治療，請患者禁食、補充點滴、必要時插鼻胃管引流胃液腸液減壓，讓腸子休息，有時候腸子就會恢復通暢。

但這種作法所需承擔的風險是如果腸子卡的很緊、保守治療未必會成功，而在等待的過程中，腸子可能會因為被卡住太久導致缺血壞死。

所謂的兩難局面在於：選擇早開可以早一點解決問題，但以“後見之明來說“有可能不開，利用保守治療幾天就會恢復；可是假設選擇晚開，治療如果成功最好，但如果不成功，腸子黑掉就變成要切腸子接腸子，造成更大的手術風險，而這個是有可能可以避免的。

再加上當前台灣邁入高齡化社會，我們面臨的患者年紀越來越大，身上伴隨的共病越來越多。動不動刀對於 醫師/患者/家人 都是一個不容易的決定。

  

[ISOPES 2021] 韓國內視鏡|機器人甲狀腺手術講座心得 Day 2

作者：梁宗榮 醫師 (高雄榮總)


 

 

Seok-Mo Kim

Thyroid: transoral approach(Unedited videos)

這個部分的講者會放上沒有剪輯的手術影片給大家觀看，並作說明。有一個小時的時間可以好好的呈現內容，給大家看最真實的一面。

從Dr. Kim的影片，我注意到三件事。

1. 他跟我一樣，在製造工作空間的時候，不喜歡用太多鈍性剝離(blunt dissection)。

他偏好用hook，從最初超小的區塊開始慢慢作，把空間燒出來。手法非常細膩。

2. 我們一般在做側邊的甲狀腺剝離時，需要用線把肌肉拉開，如果線吊的位置不好，或是太淺，效果就不好，而且隨著手術的進行，線拉提的效果並不能隨之變動。

Dr.Kim 用的是自己發明的金屬鉤鉤，可以機動的隨著手術的進行，調整牽引的方向與位置。術後只有在頸部的體表留下一個小洞，感覺蠻理想的。

[ISOPES 2021] 韓國內視鏡|機器人甲狀腺手術講座心得 Day 1

作者：梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

Angkoon Anuwong

Thyroid: Transoral approach

泰國經口甲狀腺手術大師的演講是我這次非常期待的重點，但剛好卡到門診時間，所以我只有聽到下半場的部分。

我覺得大師很棒的一點是他每次講的內容不會一樣，比如這個術式剛出來的時候，他主要是講手術怎麼做；之後手術比較普及後，他會講常見的手術併發症，怎麼避免，以及如果不幸發生時，該怎麼處理。

而這次，我聽到的部分，是手術適應症的擴展。他講到利用經口途徑去做甲狀腺癌的側頸淋巴結擴清(Modified Radical Neck Dissection, MRND)。

首先，他提到，經口途徑的視野方向是從頭朝腳看(cranial to caudal)，這對於中央第六區的淋巴結廓清，非常有幫助，因為看的很清楚，甚至到上縱隔的第七區也沒問題。

因為好做，所以他建議如果是癌症的患者，會常規去廓清中央區的淋巴節。

第二區是關鍵

而他本人在去年六月的時候，開了第一台側頸淋巴結廓清。手術有順利完成，淋巴結取出的數目夠多，患者術後追蹤到目前一年也很好。

但他目前並不是非常推薦這個手術，主要原因在於頸部上方第二區的淋巴結廓清，考量內視鏡本身以及手術器械操作的角度限制，會不好做。

當然現階段可以調整的部分包括把內視鏡從30度鏡改成45度，以及用達文西機械手臂去克服一般直的內視鏡器械無法彎曲之缺點。但目前為止，他認為還有待儀器設備的進步。

當然他也有提到國際上其他團隊有發表相關的文章，包括中國、韓國、越南。

這些文章我有看過，中國及韓國的文章是做選擇性的側頸淋巴結廓清(selective lateral neck dissection)，只清較常轉移的第三區及第四區。而越南的報告則是有做完整二、三、四區的廓清，不過這是只有一個患者的個案報告，可能還是要等待後續收錄患者較多時的研究成果。

Youtube對外科手術學習的影響

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





傳統外科醫師在學習手術時，除了實際跟刀學習實作外，另外就是透過模擬器或是大體解剖、動物實驗。

自從YouTube於2005創立後，學習的管道又多了一種。

這篇文章，討論的就是這個議題。





文中提到利用Youtube影片，學習的自由度高很多，可以在自己的時間、空間，按照自己的步調，反覆學習、快慢由心，從0.25倍到2倍速任君選擇。

YouTube影片下方還有評論機制，可以問問題、討論、

我們以往講手術的學習歷程是在手術台上看(別人開)一台、(自己)做一台、教(別人開)一台。所謂的

"See one, do one, and teach one"

現在的看變成是在YouTube上看，自己做完、教完別人後還多一個步驟：post one(把自己做的影片傳上Youtube供別人閱覽。變成

"(Youtube) see one, do one, teach one and post one (on Youtube)"

但問題在於Youtube上影片的品質無法掌握。觀看人數多或是按讚數多的影片不一定就是對的。內容的正確與否？完不完整？操作手法是否恰當？並沒有專家把關或評核的機制。

而醫師看完照著開真的就可以完全複制影片的成果嗎？

這些是我們當前所遇到的問題。

心得

我自己的想法是高手在民間，像Wikipedia當初出來的時候，因為開放給所有的人都可以修改內容，所以正確性備受質疑，但這幾年下來，已經變成查資料的好去處。

所以如果影片不好，有問題，是不是看的人自然會變少，評論區會有人指正不恰當的操作手法之類的。最後只有好的片子閱覽數會提升，搜尋到的順位會提前。 但這樣的想法似乎真的有點一廂情願。

事情的發展究竟會如何，就有待時間來証明。

延伸閱讀

• Article in Pubmed
• 線上全文

內視鏡 vs 傳統甲狀腺手術：那一種術後生活品質比較好？

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

"內視鏡甲狀腺手術相較於傳統手術有較佳的生活品質、美觀效果及整體滿意度"

這篇是印度的前瞻性研究，收錄的是良性的單顆甲狀腺腫瘤做單側甲狀腺切除術。內視鏡手術使用的是雙側腋下乳暈途徑(Bilateral Axillo-Breast Approach, BABA)

收錄的患者人數 | 內視鏡(41) vs 傳統(52)

這篇的特點如下：

它研究的是生活品質(Quality of Life, QoL)

一般我們在比較兩種術式的時候，通常會看安不安全？併發症有沒有比較多？如果是癌症的患者，還要比較治療癌症的效果，有沒有把腫瘤清乾淨。

在內視鏡甲狀腺手術之前的相關研究，這些都有定論了。那麼既然內視鏡在安全性、有效性都沒問題，下一步就是問這些患者過的好不好，也就是生活品質囉。

作者宣稱就他們所知，這是目前文獻上第一篇比較內視鏡及傳統甲狀腺手術在術前及術後生活品質的研究。