巨人的肩膀

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

「以前都是我站在巨人的肩膀上，現在也有人站在我的肩膀上。」

前陣子發表一篇經口內視鏡甲狀腺手術的技術改良，使用尿管上的水球，以氣球擴張的方式來協助製造手術空間。今年一月才發表，這幾天發現這篇文章已經被伊拉克的醫師引用，做另一種方式的技術改良。

他們參照我的作法，但使用的工具是氣管內管，而不是尿管。

伊拉克的醫師將氣管內管套在內視鏡上，放進皮下，使用氣管內管上的氣囊去充氣，製造手術空間。因為管子是透明的，所以內視鏡可以即時的觀察充氣擴張的每個過程。

老人開甲狀腺安全嗎？

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

『80歲的周老太太由家人陪同來看門診，他右側的甲狀腺結節已經十幾年了，越來越大，本來都不以為意，但是最近開始覺得吞食物有些不順，睡覺的時候，脖子要轉某個方向呼吸才會順暢。

她平常生活可以自理，過去病史只有輕微的高血壓，有規則服藥，她想動手術將結節拿掉，但家人很擔心開刀會不會有危險？』

台灣早已邁入高齡化社會，這幾年門診見到的高齡患者越來越多。

誠然，高齡的長輩如果有開刀的需求，我們都是懷著戒慎恐懼的高規格來處理。

最高原則是：如果能不開刀，最好是不要開。但如果真的需要開，那我們要怎麼在術前去預測、去評估手術風險呢？

純粹只看年齡似乎不是很準，因為同樣的生理年齡，每個人的身體狀況並不相同，有的人稱的上是老當益壯，還可以四處遊山玩水，有些則是連基本的日常生活都需要旁人協助。

因此有些學者提出來虛弱指數(Frailty index)的概念來衡量老年人的健康狀況。

最近一篇研究使用改良版的虛弱指數，只簡單擷取5個參數，看能不能預測老年人接受甲狀腺全切除手術的風險。

這個新的指數(5-Factor Modified Frailty Index, mFI-5)只納入5項參數

• 生活能否自理(functional status)
• 糖尿病(diabetes)
• 慢性阻塞性肺病(COPD)
• 心臟衰竭(Congestive heart failure)
• 高血壓(hypertension)

研究結果顯示，5項參數如果有2項以上，術後發生甲狀腺特有併發症(出血、聲音沙啞)的機會明顯較高。

術中神經探測儀不叫怎麼辦？

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





神經探測儀不叫(沒有訊號)，或者是一開始會叫，後來不叫 (所謂 訊號介於「有」跟「沒有」之間 )。

以上這些情形是所有開甲狀腺手術醫師的最大夢魘之一。

因為儀器沒有訊號有極大的可能意謂著神經受傷，患者術後聲音會沙啞、生活品質將會大受影響。

在World Journal of Surgery雜誌的新專欄中(We Asked the Experts)， 美國加州大學舊金山分校的專家，提一些故障排除的小要訣給大家參考  (線上全文)

術前

• 使用大一個尺寸的氣管內管，讓管子上的電極可以更服貼的接觸到聲帶
• 使用有螢幕的喉鏡去確認氣管內管放置的位置
• 待患者頸部擺位完畢後再確認電極的位置

術中

• 在手術的開始與結束前都要檢查迷走神經的訊號
• 神經探測儀的探針如果接觸到電燒設備，會導致保險絲燒斷，所有訊號會不見(請換保險絲)。
• 如果術中訊號消失，考慮給予一劑靜脈注射類固醇

結節長在那裡與良惡性有關嗎？

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





許多人都有甲狀腺節結節，雖然大多數都是良性的，定期追蹤即可，但不可避免的，總是會擔心自己會不會是那少數中的不幸：罹患甲狀腺癌。

通常醫師是依照超音波下甲狀腺結節的型態，以及取一些細胞去化驗(細針抽吸細胞學檢查)，這兩大工具去協助我們判斷結節的良惡性。

至於結節的所在位置，與良惡性有沒有關係，之前並沒有確切的研究結果。

本篇研究取得美國6家醫院的資料，總共分析了3241個甲狀腺結節，去看結節的所在位置與良惡性是否有關連。

研究結果顯示，結節的位置的確是一個預測甲狀腺癌的危險因子。

最不好的位置是在峽部(也就是左、右兩葉甲狀腺的中間)，其次分別是位於上、中、下的甲狀腺結節。

以下整理這篇研究的內容，以Q & A的方式跟大家分享

開完經口甲狀腺手術可以刷牙嗎？

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





一名29歲楊小姐接受公司員工健康檢查，發現右側甲狀腺有一個2公分的病灶，不會痛，也沒有影響到呼吸又吞嚥。但是超音波下看起來腫瘤有鈣化而且邊緣不規則，懷疑可能是惡性腫瘤。經過諮詢，楊小姐選擇接受經口內視鏡甲狀腺切除術將腫瘤取出化驗。

但是楊小姐有點擔心開刀傷口在嘴巴，開完刀會不會不能吃東西？照顧上會不會很麻煩？因為楊小姐目前還在接受牙齒矯正，牙套還沒有拆掉，這樣能手術嗎？術後能不能刷牙…等？

問1：經口甲狀腺手術後什麼時候可以開始吃東西？

答：術後當日待麻醉藥效退後即可進食，建議先從流質飲食(冷的，不要太燙)開始。如果沒有不適，隔天可以開始嘗試軟質食物。

問2：經口甲狀腺手術後口腔如何護理？

答：吃完食物後使用潄口水潄口。

問3：經口甲狀腺手術後可以刷牙嗎？

答：刷上排牙齒沒什麼問題。

至於下排牙齒與傷口比較近，在操作時有可能會不小心碰到、拉扯到傷口引起疼痛，初期可以考慮使用小頭牙刷(兒童牙刷)，在轉動、操作上比較方便。

如果覺得有困難，就先暫緩，但吃完食物後請記得使用潄口水潄口。

泰國大師Dr. Angkoon Anuwong的建議是上排牙齒術後一週開始刷、下排牙齒術後二週開始刷，之前則使用潄口水。(我個人是覺得不用這麼久，但提供大師的意見供參考)

[心得筆記] 與大師對話-Angkoon Anuwong 2 (2019/12)

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





這次前進泰國曼谷，造訪經口甲狀腺手術的大師Angkoon Anuwong所在的醫院Police General Hospital，實際進入手術室兩天，觀摩大師及他的團隊開刀。總共看了5台，實際體會頂尖順暢的工作流程是什麼樣子。

在手術日之外，大師也特別撥空與我們來個午間餐敘。所以這次有比較充裕的時間與機會把之前累積的問題都向他請益一下，一整個問好問滿的概念。

這些問題都是之前在腦中打轉過很久的題目，自己有些想法，也與其他同僚討論。不過當然會很想知道大師的想法是不是與我們一致？或者有更佳的解決方式那就太好了。

[ELSA 2019] 內視鏡|機械人甲狀腺手術大師講座 心得 Part 2

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

Part 2主要想要聊一下 Prof. Woong Youn Chung.
這次他一個人報了3個題目，象徵著過去、現在、未來。我有蠻多的感觸。

1. 過去 | Yonsei experience of 7,000 robotic thyroid surgeries
2. 現在 | Robotic lateral neck dissection for thyroid cancer: Learning from 500 case experience
3. 未來 | Initial experience of transoral robotic thyroidectomy and da Vinci SP robotic thyroidectomy

過去

首先，他回顧了過去在延世大學的成就。利用他所發展出的非充氣式經腋下途徑(gasless transaxillary approach)，他開創了將達文西機械手臂利用在甲狀腺切除術的時代先河，從2007年開始，他與他的團隊完成了7000例的手術，世界第一當之無愧。

幾個重要的時間點包括

• 2008/01 第一例經腋下側頸淋巴廓清術(lateral neck dissection)
• 2009/01 第一例單一切口甲狀腺切除術(本來他們的作法除了在腋下的主要傷口之外，在前胸還要額外打一個洞，在經過750例的經驗累積後，不再需要前胸那個洞，改為單一切口)
• 2013/03 單一切口側頸淋巴廓清術
• 2017/10 開始嘗試達文西經口甲狀腺切除術
• 2018/12 利用最新的單孔達文西機械手臂完成經腋下甲狀腺切除術。