[心得筆記] Prof. Quan-Yang Duh 演講 & 手術示範

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

這個月在內分泌外科的小圈子裡有件大事，就是美國 UCSF 的杜光陽教授回台灣，在三軍總醫院有一場關於副甲狀腺的演講 (12/01)，隔天 (12/02)也有副甲狀腺的手術示範教學。

活動是在週間，去台北不方便，但感謝主辦單位的安排，讓位在南部的我可以透過視訊，順利的參與這兩場活動。節取二點印象最深的跟大家分享

 

副甲狀腺 & 犀牛

演講中，杜教授提到一件小軼事。副甲狀腺最早是由英國的理查歐文爵士( Sir Richard Owen) 在 1849 年從印度犀牛中發現的，所以副甲狀腺也稱作 "The glands of Owen"。

 

當時的描述如下：

"a small compact glandular body was attached to the thyroid at the point where the veins emerge."

"一個小小的腺體黏在甲狀腺旁邊，靜脈出現的地方。"

 

理查歐文爵士當時解剖的標本，現在還留著，我在一篇免費的公開論文中，有找到照片，放在文章的最上面，供大家參考。照片上的 T 是甲狀腺 (Thyroid), 黑色箭頭指的，就是副甲狀腺。 這篇文章也有解剖一隻犀牛，把他們看到的副甲狀腺跟理查歐文爵士看到的做比較，照片很清楚，有興趣的人可以看一下。

  

[心得筆記] 2022 國際內視鏡/機器人甲狀腺手術論壇

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

這次很高興能參與 內視鏡/機器人 甲狀腺手術的年度盛會 (2022 International Thyroid Surygery Symposium - Endoscpic and Robotic Approach)。

自己是首次擔任講者，跟大家分享我個人在兩種內視鏡甲狀腺手術的實際經驗及研究成果。

 



此外，就是聆聽其他專家的分享，吸收新知。以下，主要分享對於兩位外賓演講內容的心得。

(Left: Angkoon Anuwong; Right: Kyu Eun Lee)

但其實國內講者的內容也很出色，像台中榮總 王仲棋部長，我覺得他找到自己喜歡且舒適的手術方式 (transaxillary approach)，悠游其中，很自在。

童綜合的余積琨主任，用手術影片展示大家台灣比較少人做的機械人側頸淋巴廓清術 (Robotic BABA MRND)，出色的手術技巧，讓人驚艷。

很開心能有這段群雄會聚，華山論劍的時光。

 

神一般的手術

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

這幾天米其林公佈新一期的餐廳指南，引起許多熱烈討論。

剛好最近有一場院內的小型演講，就借用這個主題的熱度來做首頁及尾頁。

演講的內容是有關洗腎患者的副甲狀腺切除術，這是我日常工作的主要業務之一。我把題目取叫“神一般的手術“。

首頁的那位老先生，是小野二郎，被喩為壽司之神，在 2019 年以 93 歲高齡，獲選為年紀最長的米其林三星主廚。

鑽研這項手術幾年下來，我深深覺得這個手術很「神」，神在 2 個地方。

它可以達到神的治療效果，但對主刀者的要求也很高，最好要有神一般的技術。

神的效果

因為副甲狀腺荷爾蒙 (ParaThyroid Hormone, PTH) 的半衰期很短，只有幾分鐘。所以當我們將頸部的副甲狀腺全部摘除後，只要十分鐘，副甲狀腺荷爾蒙的數值大概都會降到手術前的 50% 以下。降到 10%、20% 的也不少見。

這種顯著、大幅度的數據變化，可以給施術者立即的回饋。

 

在患者端，除了抽血看到副甲狀腺荷爾蒙、鈣離子、磷離子指數下降之外。許多病友都會回報相關症狀“有感“改善。

像關節骨頭比較不會那麼酸痛、皮膚不會癢到抓破皮、比較好睡、走路變有力。這些都是對主刀醫師最好的鼓勵。

神的技術

但要達到好的結果，在手術的技巧也有許多要求。一般要找到 4 顆副甲狀腺才可以。

但副甲狀腺的解剖位置會有變異，有時候不是那麼好找。雖然在手術前可以安排超音波、核醫的副甲狀腺掃描、電腦斷層等…影像檢查協助我們去定位副甲狀腺的所在位置。

但因為腺體很小，術前很少可以看到全部4顆腺體，必須由外科醫師在手術當中找出來。

許多研究也指出，通常外科醫師可以比術前影像找到更多的腺體。因此這個手術非常要求外科醫師的技術與經驗。

醫師有點像是跟副甲狀腺玩躲貓貓，必須把藏在各個隱蔽角落的腺體抓出來。說有趣，其實也蠻有趣的，但假如一直找不到第 4 顆，3 缺 1 的時候，就真的很頭痛了。

所以對外科醫師來說，這是個具挑戰性的手術，需要持續的鑽研、累積經驗，非常貼近日本的職人精神。小野二郎師傅以超過 70 年的時間，持續磨練捏壽司這項技能，就是值得我輩中人學習的標竿人物。

 

重建喉返神經新選擇

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

 

喉返與喉不返神經

甲狀腺手術中，最重要且需要特別注意的結構，就是喉返神經 (recurrent laryngeal nerve)，因為它的損傷與聲音沙啞有關。

它一開始會往下走，當通過大血管時，就像遇到折返跑的中間點，會轉彎 180 度，回頭朝上走，最後抵達位於甲狀腺附近的終點。

因為這條神經的走向前後不一，去而復返，所以叫“喉返“神經。

但是，如果血管發生變異，不在原來的位置，折返跑失去了中間點標誌物，那麼神經的走向就會改變。

它會抄捷徑，直接進到甲狀腺附近的終點。而不會先往下走，繞一大圈，然後再朝上走。這就是所謂的喉不返神經 (non-recurrent laryngeal nerve)。

因為神經的走向與平常不同，所以在甲狀腺手術時，遇到喉不返神經，神經損傷的機率會上升。

這件事通常發生在右邊，右側喉返神經所繞的右鎖骨下動脈 (right subclavian artery) 發生變異，離開它原本的位置，跑到氣管及食道後面。神經看不到折返跑的中間點標誌物，於是就改走捷徑，直接進到喉嚨。

右側喉不返神經發生機率很低，大約 0.3-0.8% 。但更為少見的是發生在左邊，因為它通常與全身器官轉位(右邊的跑到左邊)有關，文章中提到的發生率是 0.004%。

可以想像成右側的喉不返神經已經很少見，在此之上又要加上器官轉位，才會把這個右邊的變異移到左邊，因此左邊的喉不返神經更為稀少。

想看左側喉不返神經的，這裡、還有這裡，有個案報告

 

重建新方法

當甲狀腺癌侵犯喉返神經時，我們為了要將腫瘤切乾淨，必須把神經一併切除。

如果神經被截斷的部分不多，可以直接將剩下的神經兩端接起來。

但是如果受腫瘤影響的神經比較長，神經截斷後，缺損的部分比較多，就沒辦法直接將剩下的神經拉過來接。

以往的做法是找其他替代的神經來接，常用的有頸袢/舌下神經袢 (ansa cervicalis)。

不過想當然爾，替代用的神經肯定沒辦法與原來的相比。神經的粗細不同，接起來的功能預期也比較差。

  

自帶 BGM 的手術

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

音樂豐富人生，而手術也是我人生的一部分，所以我會替這些手術或處置設定它們自己的背景音樂 (BackGround Music, BGM)。

當我實際在操作或思考的時候，心中的旋律就會啟動。以下跟大家分享：

 

1. BABA O'Riley

我常開的一種內視鏡甲狀腺手術，從腋下及前胸總共打 4 個洞來操作，英文為 Bilateral Axillo-Breast Approach, 取字首簡稱 BABA。

那麼，開 BABA 手術, 自然要聽 BABA 音樂，生活要有儀式感，人生才會更豐富。

最早認識這首歌是之前在迷美劇 CSI 犯罪現場。它有 3 個分靈： 本店 Las Vegas, Miami, New York。主題曲都是用 The Who 的歌。

• CSI Las Vegas: Who Are You
• CSI Miami: Won't Get Fooled Again
• CSI New York: Baba O'Riley

Baba O'Riley 前奏的那段合成樂很特別，一開始就讓人印象深刻，熱血沸騰。結尾的部分還有一段小提琴的獨奏，或者由主唱 Roger Daltrey 吹口琴取代。兩種呈現方式都有畫龍點睛之妙。

即使這首歌問世至今已經超過50年了，現在聽起來還是很棒，不愧是經典。

而且還可以比較看看樂團過去年輕時的版本以及現在年紀大的版本。近幾年雖然主唱高音拉不上去，但渾厚略帶沙啞的嗓音反而別具風味。

 

最快速引用

作者：梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

之前寫過一篇研究，在探討經口內視鏡甲狀腺手術後的感覺異常。本月正式刊登在紙本的實體雜誌上。

或許是這篇文章回答了當前大家最想知道的問題，雜誌社還特別邀請專家針對我的文章，寫了一篇評論 (Invited Commentary)，附在我的文章後面。

這篇評論也被選為當期雜誌的特色文章 (Featured Articles)，可以在線上免費閱讀。

『More recently, as in the study by Liang and colleagues published in the most recent issue of this journal, surgeons have begun to explore more subtle outcomes related to transoral thyroidectomy.』

也因為這樣，所以我的文章在刊登的同時，就已經被這篇評論引用，獲得一次的引用數。很開心。
 

我這裡有一本秘笈，與您分享!

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

經口甲狀腺手術，對於沒接觸過的人來說，最難以想像的就是如何透過嘴唇的小傷口通到脖子去把甲狀腺拿掉，這也是這個手術的精髓所在。

我寫的這篇文獻綜述(review article)，總結了我對經口甲狀腺手術裡的關鍵流程： 『 製造手術工作空間』 的認識與理解。

內文中我把整個流程細切成幾個步驟，把每個步驟需要注意的細節、如何去避免併發症、為什麼這麼做的原因說明清楚。

同時，一併附上相關的解剖、臨床研究資料佐証。因此文章內的建議都是有所依據，而不僅僅只是單純的專家意見。