甲狀腺手術的魅力：不只是把病灶切掉，而是讓病人好好生活

  作者：梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

 

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前陣子，我在研究 2025 年日本外科學會年會的一項特別企劃：「向學生與住院醫師傳達外科的魅力」。

其中「手術篇」有一場演講，題目是：

「甲狀腺外科學的可能性：提升生活品質之外科醫師的使命與成就感，給年輕世代的訊息。」

講者為舛岡裕雄醫師，現任日本知名甲狀腺專科醫院「隈病院」外科科長，大致相當於台灣所說的外科主任。

看到題目與我的本命「甲狀腺」有關，當然非常興奮。可惜這場會議早在一年前就結束了，已經無法親自參加。扼腕之餘，我試著 Google 了一下。沒想到，講者竟然把投影片放在網路上分享，於是趕緊點進去一探究竟。

以下是我透過翻譯投影片內容，搭配簡報下方的文字說明，所拼湊出的演講大致面貌，同時也加入我自己的一些感悟。

手術技術，直接影響病人的生活品質

  

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簡報中有一句話讓我非常有共鳴：

「手術技術がQOLに直結。」

也就是，手術技術會直接影響病人的生活品質(Quality of LIfe, QOL)。

許多甲狀腺疾病及分化型甲狀腺癌的預後良好，病人在手術後往往還有很長的人生。因此，永久性的聲音、吞嚥或副甲狀腺功能障礙，可能伴隨病人很多年。

早在 19 世紀末，現代甲狀腺外科的重要奠基者 Theodor Kocher ，便透過精細的手術技術，將甲狀腺手術的死亡率從早期的兩位數，逐步降低至 1% 以下。

這表示甲狀腺外科的目標，早已不只是讓病人安全地走下手術台。

在現代甲狀腺手術中，真正的挑戰是：疾病獲得妥善治療後，病人是否還能保有良好的聲音、吞嚥、呼吸、副甲狀腺功能、外觀與生活品質。
 

【甲狀腺手術新視界】改觀！原來「持續性神經監測」真的很有用！

 作者：梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

   

前陣子飛了一趟泰國參加學術會議，除了吸收新知，最重要的行程是進手術房「觀摩」。這次的學習之旅有兩個大重點：一個是副甲狀腺的偵測新利器 PTeye，另一個就是讓我徹底改觀的技術——持續性術中神經監測 (Continuous Intraoperative Nerve Monitoring)。

這趟旅程，顛覆了我過去對這項技術的刻板印象！🤯

🧐 從「間歇」到「持續」：神經監測的進化論

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在甲狀腺手術中，為了保護珍貴的「喉返神經」不讓聲音沙啞，「神經監測儀」幾乎已是標準配備。

 

• 過去我們常用的「間歇型監測 (iNIM)」： 就像手術中的「照相機」📸。醫師拿探針去「點」一下疑似神經的構造，有反應才確認是神經。這對確認位置很有幫助，但就像拍照一樣，只能捕捉「那一個瞬間」的狀態。
• 這次的主角「持續性監測 (cNIM)」： 它其實不是新技術，但過去比較少用。它的原理是將一個智慧小夾子 (Automatic Periodic Stimulatio, APS 電極) 放在頸部深處的「迷走神經」上。設定好後，機器會像「心電圖」一樣，每 1-2 秒自動掃描一次整條神經的健康狀況 💓。

✨ 最大的優點是「即時預警」！ 手術中如果神經不小心被拉扯到，系統會立刻發出警報聲 🚨！讓醫師在神經真的受傷前就能「停手」，大大提升了手術安全性，理論上比間歇型更令人安心。

  

 

甲狀腺癌手術策略：新舊指引的比較

 作者：梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

 

 

這部影片是我上個月的演講錄影，主要想跟大家分享：

✨ 美國甲狀腺協會睽違十年更新的最新甲狀腺癌治療指南 ✨

其中跟大家最有關的，就是「手術怎麼選、怎麼開」的部分。

 

 
為了讓大家看得更輕鬆，我用的是 門診常見問答 的方式來講解，都是病人真的會問的問題，例如：

📌 常見的甲狀腺癌手術問題

•  手術要開一邊還是兩邊？哪些患者需要做到雙側？
• 為什麼有些患者需要第二次手術？
• 中央區淋巴結要不要清？範圍怎麼拿捏？
• 側頸區淋巴結什麼情況需要清除？
• 為什麼現在不鼓勵「預防性淋巴結清除」？
• 甲狀腺手術要如何選擇醫師與團隊？
• 手術中如何保護喉返神經、避免嗓音受損？
• 怎麼降低術後低血鈣風險？
• 手術後一定要放引流管嗎？不放會怎樣？
• ≤1 公分的甲狀腺癌是否可以不開刀？能不能選擇消融治療？

最後我也附上 三個模擬案例，讓大家更容易理解在不同情況下，醫師會怎麼幫病人做手術決策。

 

🔍 甲狀腺荷爾蒙二、三事

作者：梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

 

👩‍⚕️「為什麼我每天要吃兩顆，我鄰居只吃一顆？」

👩‍⚕️「我朋友說甲狀腺素劑量要看體重，可是你都是照抽血來調？」

這些問題，是我在門診中最常被問到的，今天一併跟大家說明。

🟡 一顆 vs. 兩顆，差在哪？

有位接受甲狀腺全切除的阿姨問我：「我每天要吃兩顆甲狀腺素，我鄰居也是全切除，怎麼只吃一顆？」

我告訴她：
藥不是只有「幾顆」的問題，還要看「每顆的劑量」。

像阿姨吃的是 50 微克的小顆（例如昴特欣 50mcg），她鄰居說不定吃的是 100 微克的大顆，一顆就等於兩顆小顆，所以其實劑量可能是一樣的喔！

 

[AsAES 2025] 聲音能恢復嗎？——Miyauchi 教授的神經重建分享

 作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

🎤 Akira Miyauchi 宮內 昭 教授

Miyauchi 教授來自日本神戶的 Kuma hospital，是全球知名的甲狀腺專科醫院。他因推動「小於一公分微小乳突癌以追蹤取代手術（active surveillance）」而廣為人知。 這次演講主題是：「喉返神經（RLN）與喉上神經外支（EBSLN）損傷後的神經重建」。

 

 

🧠 RLN 神經重建的挑戰

RLN 中包含控制聲帶閉合的內收肌（adductor）與打開的外展肌（abductor）神經纖維，比例為 3:1。當 RLN 被切斷並重建後，神經可能會發生錯誤再生（misdirected reinnervation），例如將控制內收的神經誤接到外展肌，導致聲帶動作混亂。 臨床上常見「聲帶靜止」，實際上肌肉可能仍有收縮，只是方向矛盾產生 "synkinesis"，使聲帶看似無動作。

 

✅ 即使聲帶不動，重建仍有效果

即使聲帶活動無法恢復，只要肌肉獲得神經支配，仍可恢復張力並避免萎縮。這能顯著改善發聲時間、聲音清晰度，並減少吞嚥困難與吸入性肺炎風險。

 

🔧 Kuma hospital 的 RLN 重建策略

根據 Kuma hospital 的統計：

• 76.9% 採用頸攀神經（Ansa cervicalis）接至 RLN 近端
• 13.1% 為 RLN 兩端直接吻合

Miyauchi 教授指出，不論是哪種重建方式，關鍵在於「有無進行重建」，重建本身對聲音恢復具有正面效果。
 

  

[心得筆記] Prof. Quan-Yang Duh 演講 & 手術示範

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

這個月在內分泌外科的小圈子裡有件大事，就是美國 UCSF 的杜光陽教授回台灣，在三軍總醫院有一場關於副甲狀腺的演講 (12/01)，隔天 (12/02)也有副甲狀腺的手術示範教學。

活動是在週間，去台北不方便，但感謝主辦單位的安排，讓位在南部的我可以透過視訊，順利的參與這兩場活動。節取二點印象最深的跟大家分享

 

副甲狀腺 & 犀牛

演講中，杜教授提到一件小軼事。副甲狀腺最早是由英國的理查歐文爵士( Sir Richard Owen) 在 1849 年從印度犀牛中發現的，所以副甲狀腺也稱作 "The glands of Owen"。

 

當時的描述如下：

"a small compact glandular body was attached to the thyroid at the point where the veins emerge."

"一個小小的腺體黏在甲狀腺旁邊，靜脈出現的地方。"

 

理查歐文爵士當時解剖的標本，現在還留著，我在一篇免費的公開論文中，有找到照片，放在文章的最上面，供大家參考。照片上的 T 是甲狀腺 (Thyroid), 黑色箭頭指的，就是副甲狀腺。 這篇文章也有解剖一隻犀牛，把他們看到的副甲狀腺跟理查歐文爵士看到的做比較，照片很清楚，有興趣的人可以看一下。

  

重建喉返神經新選擇

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

 

喉返與喉不返神經

甲狀腺手術中，最重要且需要特別注意的結構，就是喉返神經 (recurrent laryngeal nerve)，因為它的損傷與聲音沙啞有關。

它一開始會往下走，當通過大血管時，就像遇到折返跑的中間點，會轉彎 180 度，回頭朝上走，最後抵達位於甲狀腺附近的終點。

因為這條神經的走向前後不一，去而復返，所以叫“喉返“神經。

但是，如果血管發生變異，不在原來的位置，折返跑失去了中間點標誌物，那麼神經的走向就會改變。

它會抄捷徑，直接進到甲狀腺附近的終點。而不會先往下走，繞一大圈，然後再朝上走。這就是所謂的喉不返神經 (non-recurrent laryngeal nerve)。

因為神經的走向與平常不同，所以在甲狀腺手術時，遇到喉不返神經，神經損傷的機率會上升。

這件事通常發生在右邊，右側喉返神經所繞的右鎖骨下動脈 (right subclavian artery) 發生變異，離開它原本的位置，跑到氣管及食道後面。神經看不到折返跑的中間點標誌物，於是就改走捷徑，直接進到喉嚨。

右側喉不返神經發生機率很低，大約 0.3-0.8% 。但更為少見的是發生在左邊，因為它通常與全身器官轉位(右邊的跑到左邊)有關，文章中提到的發生率是 0.004%。

可以想像成右側的喉不返神經已經很少見，在此之上又要加上器官轉位，才會把這個右邊的變異移到左邊，因此左邊的喉不返神經更為稀少。

想看左側喉不返神經的，這裡、還有這裡，有個案報告

 

重建新方法

當甲狀腺癌侵犯喉返神經時，我們為了要將腫瘤切乾淨，必須把神經一併切除。

如果神經被截斷的部分不多，可以直接將剩下的神經兩端接起來。

但是如果受腫瘤影響的神經比較長，神經截斷後，缺損的部分比較多，就沒辦法直接將剩下的神經拉過來接。

以往的做法是找其他替代的神經來接，常用的有頸袢/舌下神經袢 (ansa cervicalis)。

不過想當然爾，替代用的神經肯定沒辦法與原來的相比。神經的粗細不同，接起來的功能預期也比較差。

  

喉返神經受傷的原因有那些？會好嗎？

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





甲狀腺與副甲狀腺手術有個獨特的風險，就是傷到旁邊的喉返神經，這條神經控制聲帶的活動，所以如果神經受傷，有可能會造成聲帶麻痺不會動，講話聲音沙啞。

詳見拙作：開完刀聲音會沙啞嗎？

那麼神經到底是怎麼受傷的？有那些原因？最常受傷的位置是在那裡？一旦受傷，有機會好嗎？要等多久？

對於計畫接受這個手術的患者，想必都非常想知道這些問題的答案。

最近讀到一篇由中國山東大學齊魯醫院發表的文章，很詳細的回答了這些問題。

他們收集了2257位病人，總共3582條神經(如果有人開兩側甲狀腺手術，同一個患者就有2條神經可以分析)。

每個患者術中都有使用神經監測系統去檢視是否有發生神經受傷的情況，如果有的話，記錄受傷的原因、並且去追蹤手術後聲帶的功能什麼時候恢復。最後去找神經受傷有沒有那些可能的危險因子？





以下用Q & A的方式簡要介紹文章內容

[懶人包] 甲狀腺手術

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





以下懶人包匯整在看門診時，病友最常詢問有關甲狀腺手術的問題，供大家參考。








甲狀腺為什麼要手術，常見的適應症有四項：

1.  因甲狀腺腫大壓迫到食道、氣管造成吞嚥因難或呼吸窘迫，所以要將甲狀腺移除改善壓迫症狀。
2. 懷疑或診斷是惡性腫瘤，需要手術取得病理診斷。如果確定是癌症，手術切除是甲狀腺癌主要的治療方式。
3. 甲狀腺功能亢進一般可以選擇使用藥物、放射性碘或開刀來治療。手術是三種選項之一。
4. 容貌及外觀上的考量，如果患者可以接受手術的風險，也是手術的適應症之一。

手術需要住院。一般手術前一天下午住院，第二天手術，手術後觀察一至三天後出院。所以總共約住三到五日。

飆高音上不去：甲狀腺手術喉上神經保護

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





一般甲狀腺手術中，最重視也最常討論的併發症是喉返神經的損傷及副甲狀腺功能低下。

近來有文獻指出有高達58%的患者術後產生喉上神經外支的損傷，只是以往由於損傷症狀輕微且缺乏良好的診斷工具，因此這樣的損傷並沒有得到重視。近年來，隨著術中神經監測系統的廣泛使用，我們可以試著在術中去辨識喉上神經外支的位置走向以便進一步減少神經受傷的機會，改善手術後的生活品質

不能飆高音

喉上神經外支是唯一控制環甲肌活動的神經，該肌肉的收縮可以將聲帶拉緊，增加聲帶的張力，使人發出高音。

因此當該神經受損時，一般產生的症狀包括無法發高音，音量無法放大、叫喊。症狀通常在女性及歌手身上會比較容易被察覺到。

甲狀腺手術好幫手：喉返神經偵測系統

作者： 梁宗榮 醫師 (高雄榮總)





范小姐是一位國中老師，十年前因甲狀腺結節曾經動過一次手術，最近追蹤檢查顯示甲狀腺結節復發，細針抽吸檢查懷疑細胞分化不良，醫師判斷需要再次接受手術。由於前次手術後聲音曾一度沙啞，無法工作，范小姐擔心這回手術也會發生類似情形，猶豫很久後選擇在暑假接受手術。

手術進行時，醫師小心剝離上次手術有沾黏的地方，並使用喉返神經偵測系統輔助確認神經所在位置、功能，順利將神經完整保留下來。

手術後范小姐恢復順利無礙，講話正常沒有沙啞，本來預計請人代班的暑期輔導教學也可以親自上陣不用請假。

有什麼用？

• 辨識神經位置

目前認為手術中辨識喉返神經是減少神經受傷最好的方法，神經偵測系統提供一根探針供醫師在手術中操作，輔助醫師定位神經的位置，減少受傷的機會。

• 協助剝離

術中一旦辨認出神經之後，需要小心翼翼的將神經從與其緊貼的甲狀腺旁剝離下來，這個過程中神經偵測系統可以協助醫師辨認神經每一段的走向，有無分岔等。

• 預測術後功能

神經偵測系統的探針會釋放小電流刺激喉返神經，藉由儀器接收到的訊號強弱，可以預測手術後神經的功能。

開完刀聲音會沙啞嗎？

作者：梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

為何會沙啞

1. 手術的過程中，影響到控制聲帶的神經(喉返神經)
2. 甲狀腺手術採全身麻醉，需插氣管內管，管子會經過聲帶

開刀後為什麼會手麻腳麻？

作者：梁宗榮 醫師 (高雄榮總)

副甲狀腺

副甲狀腺位於甲狀腺的側面與後方，正常約米粒大小，通常有四顆，左右各二。其所分泌的副甲狀腺素和體內鈣、磷的代謝有關。

副甲狀腺功能低下

一般甲狀腺手術造成副甲狀腺功能低下原因有二

1. 供應副甲狀腺的血管損傷造成副甲狀腺功能過低
2. 副甲狀腺黏在甲狀腺包膜上一起被拿掉